Állótéglány alakú, fehér karton. Fedőlapján színes nyomással, fehér parókás, táncoló
rokokó pár képével. Második oldalon „TÁNCZREND / 1903. FEBRUÁR HÓ 17-ÉN”
szöveg alatta nyomtatott „BUDAPEST” feliratú érme, melyrő nyomtatott hatágú csillag
lóg közepében „INSTITUTO” szövegű földgömb. A harmadik oldalon a táncok neveit
sorolták fel. Alján „TÁNCZRENDEZŐ: / PAULY ANTAL HUNGÁRIA SZÁLLODA” jelzettel.
A negyedik oldal üres.