Fekvőtéglány alakú, ketté hajtott, fehér kartonlap. Elején „ORSZÁGOS / GYÓGYSZERÉSZ ESTÉLY / 1910. FEBRUÁR 3." felirat. Semmi díszítés nincs rajta. Hozzá tartozik egy összehajtogatott kottalap is. „PATIKÁRUS URAM KÉREM... / Az
„Országos Gyógyszerész Estély” alkalmából / Szövegét írta: K. Karsa László, zenéjét szerzette: Székely Artur". A kottát Lengyel Lipót nyomtatta Budapesten.