Szabad Királyi Buda Város Tekintetes Tanácsának Budára címezve, Gyöngyös Város Árvás Törvényszékétől; címoldalán a levélben küldött összeg címleteinek felsorolásával, a kivágott postakezelési lebélyegzés helyével; hátoldalán három (két Szabados Gyöngyös városa pecsétje 1847, egy K. k. Theilungs Postamt Gyöngyös körfeliratú) viaszpecséttel